Αρχική > Δημοσιεύσεις & Παρουσιάσεις σε Συνέδρια > Δημοσιεύσεις σε Ελληνικά Επιστημονικά Περιοδικά > Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα, «Εφιαλτική Τριάδα» και Εισχώρηση της Κεφαλής Κερκίδος στον Ωλεκρανικό Βόθρο – Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης

Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα, «Εφιαλτική Τριάδα» και Εισχώρηση της Κεφαλής Κερκίδος στον Ωλεκρανικό Βόθρο – Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης

EEXOT
Τόμος 65, (4): 107-109, 2014

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ MD, ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΕΡΜΟΝ MD, ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
Κ. ΣΟΥΚΑΚΟΣ MD, PHD
Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «Σισμανόγλειο – Αμαλία Φλέμινγκ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Τα μη ανατασσόμενα εξαρθρήματα του αγκώνα με συνο­δό κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης και κεφαλής κερκίδας, κακώσεις που αναφέρονται λόγω της σοβαρότητάς τους και ως «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα»1,2,3,4 είναι εξαιρετικά σπά­νια. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς με πολύ βα­ρύ ιατρικό ιστορικό, με οπίσθιο εξάρθρημα αριστερού αγκώνος με συνοδό κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης και κεφα­λής κερκίδας, στο οποίο δεν επετεύχθη κλειστή ανάταξη του εξαρθρήματος υπό αναισθησία και κατά την ανοιχτή ανάτα­ξη βρέθηκε και αφαιρέθηκε η κεφαλή της κερκίδας από τον ωλεκρανικό βόθρο5. Εν συνεχεία τέθηκε εξωτερική οστεο-σύνθεση. Παρουσιάζουμε την περίπτωση διότι η λεγόμενη «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» με μετατόπιση της κεφαλής της κερκίδας εντός του ωλεκρανικού βόθρου, καθιστώντας μη ανατάξιμο το εξάρθρημα, είναι εξαιρετικά σπάνια κάκωση.

Λέξεις -Κλειδιά: «εφιαλτική τριάδα αγκώνα», εξάρθρημα αγκώνα, κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα εξαρθρήματα του αγκώνα είναι τα δεύτερα σε συχνότη­τα εξαρθρήματα μεγάλης άρθρωσης μετά από αυτά του ώμου6. Διαχωρίζονται σε απλά και σύνθετα, ανάλογα από την συνύπαρξη κατάγματος ή όχι. Κατάγματα της κεφαλής κερκί­δας εμφανίζονται στο 12% των εξαρθρημάτων αγκώνα7. Τα εξαρθρήματα αγκώνος με συνοδό κάταγμα κορωνοειδούς α­πόφυσης είναι από μόνα τους σπάνια και εμφανίζονται μόνο στο 2% – 15% στους ασθενείς με εξάρθρημα αγκώνα8,9 και

εμφανίζονται επίσης στην επονομαζόμενη «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» (The ‘terrible triad’ of the elbow)10,11, η οποία είναι μια πολύ σοβαρή κάκωση, δύσκολη στην αντιμετώπι­ση και με φτωχή πρόγνωση, την οποία παρουσίασε πρώτη φορά το 1996 ο Hotchkiss12,13. Η κάκωση αυτή αποτελεί­ται από εξάρθρημα αγκώνα και συνδυασμό τριών βλαβών:

  1. Κάταγμα κεφαλής κερκίδας
  2. Κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης
  3. Ρήξη έσω πλαγίου συνδέσμου

Οι μηχανισμοί κάκωσης που προκαλούν τη συγκεκριμέ­νη κάκωση είναι:

  1. πτώση με τον αγκώνα σε μερική κάμψη,
  2. πτώση με τον βραχίονα σε υπτιασμό,
  3. πτώση με τον αγκώνα σε βλαισότητα14,
  4. πτώση με το άκρο σε υπερέκταση.

Παρόλη τη σοβαρότητα, συνήθως είναι αποτέλεσμα χα­μηλής ενέργειας κάκωση15. Η κάκωση αυτή έχει πολύ κακή πρόγνωση και πολύ συχνά επανεξαρθρήματα16,17,18.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άνδρας ασθενής ετών 45 διακομίσθη στο νοσοκομείο μας με εξάρθρημα δεξιού αγκώνος μετά από πτώση. Εκ του ακτι­νολογικού ελέγχου προέκυψε οπίσθιο εξάρθρημα αγκώνος, με συνοδό υποκεφαλικό κάταγμα κεφαλής κερκίδας και κά­ταγμα κορωνοειδούς απόφυσης τύπου ΙΙ κατά Regan-Morrey (εικόνες 1,2,3,4). Κατά τη κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκε αγγειακή βλάβη. Ο ασθενής ήταν μη συνεργάσιμος και πα­ρουσίαζε σοβαρό ιατρικό ιστορικό. Έπασχε από χρόνια νε­φρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση κάθε 48ώρες τα τελευ­ταία δύο χρόνια, από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ινσουλινοθεραπευόμενος, από στεφανιαία νόσο και βαριά καρδια­κή ανεπάρκεια (τελευταίος υπέρηχος καρδιάς με αναφερό-

-107-

E.E.X.O.T., Τόμος 65, Τεύχος 4, 2014     ||    -108-

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 1. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 2. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνες 3, 4. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

μενο κλάσμα εξώθησης 25%). Έφερε βηματοδότη δεξιά ο οποίος είχε αντικατασταθεί δύο φορές λόγω λειτουργικών προβλημάτων, γεγονός που επιβεβαιώθηκε από τον έλεγ­χο της εταιρίας κατασκευής του η οποία διενέργησε έλεγχο και βρέθηκε να λειτουργεί μόνο κολπικά κι όχι κοιλιακά. Ο καρδιολογικός έλεγχος έδειξε ότι δεν ήταν απαραίτητη η α­ντικατάστασή του πριν τη χειρουργική επέμβαση.
Πραγματοποιήθηκε προσπάθεια κλειστής ανάταξης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η οποία απέτυχε. Ακολού­θησε προσπάθεια υπό καταστολή, η οποία επίσης απέτυ­χε. Προγραμματίστηκε χειρουργική επέμβαση μετά από τον προεγχειρητικό έλεγχο και την ενημέρωση του ασθενούς και των συγγενών ότι λόγω των συνοδών παθήσεων η ε­πέμβαση ήταν υψηλότατου κινδύνου. Αδύνατη κρίθηκε από τους αναισθησιολόγους η περιοχική αναισθησία (μασχαλι­αίου block) λόγω διαβητικής αγγειοπάθειας.
Προχωρήσαμε υπό γενική αναισθησία και με πρόθεση λόγω της κρίσιμης γενικότερης κατάστασης του ασθενούς να διενεργηθεί η, όσο το δυνατόν πιο γρήγορη χειρουργική επέμβαση. Ακολούθησε έξω προσπέλαση του αγκώνα και κατά τη είσοδο στην άρθρωση βρέθηκε ακέραιη η κεφαλή της κερκίδας εντός του ωλεκρανικού βόθρου. Αφαιρέθηκε η κεφαλή της κερκίδας και τεμάχια μαλακών μορίων που βρίσκονταν εντός της άρθρωσης (εικόνα 5). Έγινε συρραφή του θυλάκου και του έξω πλαγίου συνδέσμου με διοστικά

ράμματα. Δεν διενεργήθηκε προσπάθεια οστεοσύνθεσης της κεφαλής της κερκίδας διότι υπήρχε μεγάλη πιθανότητα νέκρωσης και της κορωνοειδούς απόφυσης λόγω του μι­κρού μεγέθους του τεμαχίου. Βασική παράμετρος για τις ε­πιλογές μας κατά τη διάρκεια της επέμβασης ήταν το αίτημα του αναισθησιολόγου για συντόμευση χρονικά της επέμβα­σης, λόγω κινδύνου για τη ζωή του ασθενή. Εν συνεχεία α­κολούθησε ανάταξη και σταθεροποίηση με διαωλεκρανική βελόνα τύπου Steinman με τον αγκώνα σε κάμψη 70° (ει­κόνα 6). Τοποθετήθηκε η εξωτερική οστεοσύνθεση με δύο στηρικτικούς κοχλίες επί του βραχιονίου και δύο επί της ω­λένης και κλειδώθηκε στις 70° (εικόνες 7,8,9,10,11).Ακολούθησε ακτινολογικός έλεγχος και συρραφή κατά στρώ­ματα. Ο ασθενής αποσωληνώθηκε επιτυχώς. Εξήλθε από το νοσοκομείο 7 ημέρες μετά την επέμβαση, απύρετος και με άριστη εικόνα του τραύματος. Αφαιρέθηκαν τα ράμμα­τα 15 ημέρες μετά. Δεν παρουσιάστηκε μόλυνση στις πύ­λες εισόδου των στηρικτικών κοχλιών της εξωτερικής οστε­οσύνθεσης. Στις τρείς εβδομάδες αφαιρέθηκε η βελόνα και ακολούθησε απασφάλιση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στον αγκώνα για την έναρξη ελεγχόμενης κίνησης κάμψης/ έκτασης του αγκώνα λόγω της αναμενόμενης αστάθειας. Ο ασθενής ξεκίνησε πρόγραμμα φυσικοθεραπειών με παθη­τική και ενεργητική κάμψη και έκταση. Αφαιρέσαμε την ε­ξωτερική οστεοσύνθεση στις 6 εβδομάδες.

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 5. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 6. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 7. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

-108-

ΜΗ ΑΝΑΤΑΣΣΟΜΕΝΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΑΓΚΩΝΑ, «ΕΦΙΑΛΤΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ» ΚΑΙ ΕΙΣΧΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΕΡΚΙΔΟΣ ΣΤΟΝ ΩΛΕΚΡΑΝΙΚΟ ΒΟΘΡΟ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ    ||    -109-

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 8. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα
Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 9. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα
Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 10. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα
Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 11. Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» είναι μια σπάνια κάκω­ση και σαφώς η εμπειρία μας στην αντιμετώπισή της είναι βιβλιογραφική κι όχι κεκτημένη. Μελετώντας τη βιβλιογραφία αναφέρεται ως μέθοδος η ανοικτή ανάταξη, με οστεοσύνθεση της κεφαλής της κερκίδας και της κορωνοειδούς απόφυ­σης, καθώς και η αποκατάσταση του έσω ή έξω πλαγίου συν­δέσμου, όπου αυτό είναι δυνατόν19. Η χρήση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι από τις μεθόδους που έχουν χρησιμο­ποιηθεί20. Στην περίπτωσή μας δεν ήταν δυνατή η οστεοσύνθεση της κορωνοειδούς απόφυσης διότι το κάταγμα ήταν τύ­που ΙΙ, το τεμάχιο ήταν πολύ μικρό, και η κεφαλή της κερκίδας ήταν εντελώς αποκομμένη (βρέθηκε εντός του ωλεκρανικού βόθρου) και επιλέξαμε να μην την οστεοσυνθέσουμε. πραγματοποιήθηκε συρραφή του έξω πλαγίου συνδέσμου και τέ­θηκε εξωτερική οστεοσύνθεση. Η κατάσταση της υγείας του ασθενούς δεν μας επέτρεπε χρονοβόρες μεθόδους. Μετά την αφαίρεση της διαωλεκρανικής βελόνας και την απασφάλιση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στις τρεις εβδομάδες, ξεκίνησε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με παραδεκτά αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA, Jr, Green DP Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. Vol I, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:929-1024.
  2. Sotereanos DG, Darlis NA, Wright TW, et al.: Unstable fracturedislocations of the elbow. Instr Course Lect2007, 56:369-76.
  3. Mudgal CS, Jupiter JB: New concepts in dislocations of the elbow. Techniques in Orthopaedics2006, 21:347-362.
  4. Roberto Seijas, Oscar Ares-Rodriguez, Adolfo Orellana, Daniel Albareda, Diego Collado, ManelLlusa. Terrible Triad of the elbow. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):335-9
  5. Giannoudis PV, Soucacos PK. Posterior elbow dislocation associated with displacement of the radial head into the troclear notch. Department of Orthopaedics and Trauma, St James’s University Hospital, Leeds UK. Acta Orth Hellenica volume 52 (1):85-86, 2001.
  6. Linscheid RL. Elbow dislocations. In: Morrey BF Ed, The elbow and its disorders. Philadelphia, WB Saunders Company 2010; 414-32.
  7. Raman R, Srinivasan K, Matthews SJ, Giannoudis PV. Bilateral radial head fractures with elbow dislocation.Orthopedics. 2005 May; 28(5):503-5.
  8. Selesnick FH, Dolitsky B, Haskell SS. Fracture of the coronoid process requiring open reduction with internal fixation. Acase report. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:1304-1306.
  9. Morrey BF. The elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2000
  10. Ring D, Jupiter Jb, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J BoneJoint Surg Am 2002; 84-A:547-551.
  11. Doornberg JN, van Duijn J, Ring D. Coronoid fracture height in terrible-triad injuries. J Hand Surg Am 2006; 31:794-797.
  12. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA, Jr, Green DP Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. Vol I, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:929-1024
  13. Lill H, Korner J, Rose T, Hepp P Verheyden, P Josten C. Fracture-dislocations of the elbow joint—strategy for treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:31-7
  14. Pugh DM, McKee MD. The “terrible triad” of the elbow. Tech Hand Up ExtremSurg 2002;6:21-9
  15. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee MD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radialhead and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1122-30
  16. Bousselmame N, Boussouga M, Bouabid S, Galuia F, Taobane H, Moulay I. Fractures of the coronoid process [in French].Chir Main 2000;19:286-93
  17. O’Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable elbow. Instr Course Lect 2001 ;50:89-102
  18. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid.J BoneJointSurgAm 2002;84:547-51
  19. Juan Rodriguez-Martin &Juan Pretell-Mazzini & Eva Maria Andres-Esteban &Ricardo Larrainzar-Garijo. Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review. International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:851-860.
  20. Roberto Seijas, Oscar Ares-Rodriguez, Adolfo Orellana, Daniel Albareda, Diego Collado, ManelLlusa. Terrible Triad of the elbow. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):335-9

EEXOT
Τόμος 65, (4): 107-109, 2014

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ MD, ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΕΡΜΟΝ MD, ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
Κ. ΣΟΥΚΑΚΟΣ MD, PHD
Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «Σισμανόγλειο – Αμαλία Φλέμινγκ»

-109-

Ο Συντάκτης: Παναγιώτης Αδαμόπουλος

Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών. Eπιμελητής Γ.Ν. Κορίνθου

Δείτε Επίσης

ορθοπαιδικός κόρινθος ορθοπεδικός

Αμφοτερόπλευρη Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος και Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου σε Ωχρονοσική Αρθροπάθεια – Παρουσίαση Εξαιρετικά Σπάνιας Περίπτωσης & Βιβλιογραφική Ενημέρωση

EEXOT Τόμος 66, (4): 155-160, 2015 ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ Α. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΔΡΟΥΤΣΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΓΑΒΡΑΣ ΜΙΧΑΛΗΣ, ΣΟΥΚΑΚΟΣ Κ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ …