Οστεοπόρωση

Σχετικά Άρθρα

Τροχαντηρίτιδα – Θυλακίτιδα του Μείζονα Τροχαντήρα

24/06/2018

Επικονδυλίτιδα Αγκώνα

10/03/2018

Άκανθα Πτέρνας – Πελματιαία Απονευρωσίτιδα

07/01/2018

Η οστεοπόρωση είναι το συχνότερο μεταβολικό νόσημα των οστών και αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας διότι συνεπάγεται σοβαρές επιπτώσεις στους ασθενείς, στις οικογένειές τους αλλά και στο σύστημα υγείας και στην εθνική οικονομία. Η οστεοπόρωση και τα οστεοπορωτικά κατάγματα αντιπροσωπεύουν ένα τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα και για τα δύο φύλα, καθώς σχετίζεται με την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας. Σύμφωνα με στοιχεία του Διεθνούς Ιδρύματος για την Οστεοπόρωση, η οστεοπόρωση είναι ένα νόσημα που απασχολεί 70 εκατομμύρια  κατοίκους στην Ευρώπη, Η.Π.Α και Ιαπωνία.

•  Ορίζεται ως οστεοπόρωση η σκελετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή και που προδιαθέτει ένα άτομο σε κατάγματα.

Η κύρια επομένως κλινική εκδήλωση της οστεοπόρωσης είναι τα κατάγματα χαμηλής ενέργειας και οι επιπτώσεις τους είναι δυσμενείς για τους ασθενείς. Οι γυναίκες της λευκής φυλής διατρέχουν αθροιστικό δια βίου κίνδυνο:

• 16% να υποστούν ένα τουλάχιστον σπονδυλικό κάταγμα,
• 15% κάταγμα του καρπού ( κάταγμα Colles) και
• 16% κάταγμα ισχίου.

Διάγνωση της οστεοπόρωσης

Η οστεοπόρωση στα αρχικά στάδια είναι ασυμπτωματική ή συνοδεύεται από ήπιο άλγος που υποδηλώνει τον αυξημένο ρυθμό οστικής εναλλαγής και την ύπαρξη μικροκαταγμάτων των οστεοδοκίδων.  Συνήθως μας απασχολούν οι εξής ομάδες ασθενών:

• Γυναίκες μεγάλης ηλικίας με κλινικά σπονδυλικά κατάγματα ( συνοδεύονται από έντονο πόνο, παραμόρφωση, κύφωση) ή ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες με κάταγμα ισχίου.
• Άτομα όλων των ηλικιών με κάταγμα χαμηλής ενέργειας.
• Χαμηλή οστική πυκνότητα, όπως ορίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World health Organization – WHO), σε τυχαία μέτρηση.
• Περιεμμηνοπαυσιακές ή άμεσα μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες επιζητούν έλεγχο οστικής πυκνότητας για προληπτικούς λόγους, ιδιαίτερα αυτές με βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό.
• Γενικότερα ασθενείς που παραπέμπονται ή προσέρχονται γιατί έχουν κάποιον παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση, όπως λήψη κορτικοστεροειδών κ.λ.π

Οστική πυκνότητα

Η οστική πυκνότητα δείχνει την ποσότητα οστικής ανόργανης ουσίας ανά μονάδα προβαλλόμενης επιφάνειας οστού. Η χαμηλή οστική πυκνότητα είναι ένα εργαστηριακό εύρημα το οποίο χαρακτηρίζει διάφορα μεταβολικά νοσήματα των οστών, όπως η οστεοπόρωση. Ο κίνδυνος κατάγματος εκτιμάται με κριτήριο το T-score.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η οστική πυκνότητα εκτιμάται με βάση το T–score, δηλαδή τις σταθερές αποκλίσεις κατά τις οποίες διαφέρει η οστική πυκνότητα μιας γυναίκας από τη μέση τιμή της οστικής πυκνότητας υγιών νεαρών γυναικών. Για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες λευκής φυλή:

• φυσιολογική θεωρείται η οστική πυκνότητα με T–score από +2.5 έως -1 SD.
• Τιμές BMD με T–score από -1 έως -2.5 SD χαρακτηρίζονται ως οστεοπενία.
• Τιμές T–score <-2.5 SD χαρακτηρίζονται ως οστεοπόρωση.
• Σοβαρή οστεοπόρωση έχουν οι ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί ένα τουλάχιστον κάταγμα και έχουν T–score <-2.5 SD .

Ο ορισμός αυτός δημιουργήθηκε κυρίως για κλινική χρήση σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πριν εμφανιστεί το κάταγμα, , λαμβάνοντας υπόψη την κατανομή της οστικής πυκνότητας και την κατανομή των οστεοπορωτικών καταγμάτων στο γενικό πληθυσμό. Επειδή δεν διευκρινίζεται σε ποια ανατομική θέση γίνεται η μέτρηση ή με ποια τεχνική, προκύπτουν προβλήματα στην ταξινόμηση των ασθενών, ανάλογα με τη θέση μέτρησης, την τεχνική και τον πληθυσμό αναφοράς. Έτσι , η διάγνωση της οστεοπόρωσης και η απόφαση για χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στη ΒΜD αλλά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο κατάγματος.

Ο ρυθμός της οστικής απώλειας, ο οποίος μπορεί να εκτιμηθεί με διαδοχικές μετρήσεις οστικής πυκνότητας, χρησιμεύει στην εκτίμηση διαφόρων μεταβολικών νοσημάτων των οστών (π.χ. υπερπαραθυρεοειδισμός).  Επίσης, χρησιμεύει στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στην αντιοστεοπορωτική αγωγή.

Εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου (FRAX®)

Σχετικά πρόσφατα επινοήθηκε στην Αγγλία και υιοθετήθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας η δημιουργία ενός διαγνωστικού εργαλείου εκτίμησης του απόλυτου καταγματικού κινδύνου σε χρονικό βάθος 10ετίας, βασιζόμενο στη χρήση των σχετικών κλινικών παραγόντων κινδύνου με ή χωρίς τη συνεκτίμηση της οστικής πυκνότητας, χωρίς ασφαλώς να καταργείται αυτή και  ιδιαίτερα ο γνωστός θεραπευτικός ουδός του Τ-score (<-2.5 SD). Η παρατήρηση που οδήγησε στη δημιουργία αυτού του εργαλείου που ονομάσθηκε FRAX (FRACTURE RISCK ASSESMENT TOOL)  ήταν ότι πολλά άτομα σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες είχαν υψηλό καταγματικό κίνδυνο παρ’όλο που είχαν μόνο οστεοπενία. Οι παράγοντες κινδύνου που προσδιορίζονται από προηγούμενες αναλύσεις για την εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου περιλαμβάνουν:

Την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας σώματος (BMI <20), το προηγηθέν κάταγμα χαμηλής βίας, το ιστορικό κατάγματος ισχίου των γονέων, την αγωγή με κορτικοστεροειδή (5mg ημερησίως για 3 μήνες τουλάχιστον), το ενεργό κάπνισμα, τη χρήση οινοπνεύματος (>3 μονάδες ημερησίως), καθώς επίσης και αν συνυπάρχει ρευματοειδής αρθρίτις και δευτεροπαθής οστεοπόρωση (υπογοναδισμός, ψυχογενής ανορεξία, χημειοθεραπεία, παθήσεις του πεπτικού, παρατεταμένη ακινητοποίηση, μεταμόσχευση οργάνων, σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις του θυρεοειδούς και χρόνια πνευμονοπάθεια).

Μετά τη στατιστική επεξεργασία, όλων αυτών των παραγόντων καθώς και της εθνικότητας, της ηλικίας, του βάρους και του ύψους, ο αλγόριθμος μας δίνει τη πιθανότητα επί τοις εκατό για τη δημιουργία κατάγματος στα επόμενα 10 χρόνια. Δεν περιλαμβάνονται οι βιοχημικοί δείκτες και ο παράγων << πτώσεις>>. Επιπλέον ο FRAX υπολογίζει και τον κίνδυνο θανάτου.

Θεραπεία της οστεοπόρωσης

Από τον Οκτώβριο του 2011 διατυπώθηκαν  και ισχύουν οι «Οδηγίες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της οστεοπόρωσης» του ΕΟΦ. Το πρωτόκολλο ενσωματώνει το FRAX στην διαδικασία επιλογής ατόμων για θεραπεία πρόληψης καταγμάτων χαμηλής βίας. Οι επί μέρους περιπτώσεις ατόμων, τα οποία πρέπει να λάβουν θεραπευτική αγωγή, αναλύονται ως εξής:

• Οστεοπόρωση (T-score <-2,5 στην ΟΜΣΣ ή στο ισχίο)
• Σπονδυλικό κάταγμα
• Κάταγμα ισχίου
• >1 άλλα κατάγματα (εκτός σπονδύλου-ισχίου)
• Οστεοπενία (T-score >-2,5 & <-1) και FRAX >20% για μείζον οστεοπορωτικο κάταγμα και >3% για κάταγμα του ισχίου
• Οστεοπενία και FRAX 10-20% και (έστω 1 εκ των):

– Μορφομετρικό σπονδυλικό κάταγμα

– Κάταγμα Colle’s σε ηλικία >65

– Πολύ χαμηλή BMD ΟΜΣΣ σε σχέση με το ισχίο

– Μεγάλη πτώση BMD σε δύο διαδοχικές μετρήσεις

– Ca μαστού υπό αγωγή με αναστολέα αρωματάσης

– Ca προστάτη υπό αγωγή με αναστολέα ανδρογόνων

– Χρόνια λήψη κορτικοειδών σε χαμηλές δόσεις (π.χ. εισπνεόμενα)

– Πολλές πτώσεις (>2 τον χρόνο)

Στην πραγματικότητα η φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης θα έπρεπε να συνεχίζεται εφόρου ζωής επειδή η διακοπή της θεραπείας επιφέρει αύξηση της οστικής εναλλαγής και της οστικής απώλειας, περαιτέρω διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και αύξηση του καταγματικού κινδύνου.

1. Διφοσφωνικά

Είναι η πιο συχνή από πλευράς χορήγησης κατηγορία φαρμάκων κατά της οστεοπόρωσης. Στην Ελλάδα είναι εγκεκριμένα με ένδειξη τη θεραπεία της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης πέντε διφωσφονικά που παρατίθενται κατά την σειρά εισαγωγής τους στην κλινική πράξη:

• η ετιδρονάτη,
• η αλενδρονάτη,
• η ριζεδρονάτη,
• η ιμπανδρονάτη
• η ζολενδρονάτη.

Όλα τα διφωσφονικά έχουν πτωχή απορρόφηση και η ιδανική απορρόφηση προϋποθέτει άδειο στομάχι, λήψη του φαρμάκου με ένα ποτήρι νερό και αποφυγή λήψης τροφής για 30 τουλάχιστον λεπτά μετά την κατάποση του διφωσφονικού. Όλα τα διφωσφονικά έχουν την πιθανότητα να παρουσιάσουν παρενέργειες από το γαστρεντερικό. Ο κίνδυνος μειώνεται εφόσον ο ασθενής δεν ξαπλώσει για 30 λεπτά μετά την κατάποση του φαρμάκου. Υπάρχει η σύσταση  διακοπή της θεραπείας μετά 3-5 έτη χορήγησης, σε όσους ασθενείς έχουν πλέον T-score ≤-2.0 στον αυχένα του μηριαίου και χαμηλό κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα.

2. Δενοσουμάμπη (Denosumab) . Νέας γενιάς φάρμακο το οποίο χορηγείται υποδόρια μία φορά το 6μηνο.
3. Ασβέστιο, βιταμίνη D και μεταβολίτες της D . Χορήγηση σε άνδρες και γυναίκες 19-50 ετών 1000 mg/ημερησίως, παραμένει 1000 mg/ημερησίως για τους άνδρες 51-70 ετών, αλλά αυξάνει στα 1200 για τις γυναίκες 51-70 ετών και για τους άνδρες και γυναίκες άνω των 71 ετών. Όσον αφορά τη βιταμίνη D συνιστώνται 600 μονάδες/ημερησίως για όλα τα άτομα ηλικίας 1-70 ετών και αυξάνονται σε 800 για τις ηλικίες 71 ετών και άνω.
4. Το ρανελικό στρόντιο.
5. Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (Ραλοξιφαίνη , Βαζεδοξιφαίνη)
6. Αναβολικοί παράγοντες (τεριπαρατίδη).
7. Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης & Τιβολόνη.

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

• Αεροβική άσκηση. Βρέθηκε αποτελεσματική στη μείωση της οστικής απώλειας στη σπονδυλική στήλη και στον καρπό αλλά όχι στο ισχίο. Όσον αφορά τον αυχένα του ισχίου έχει βρεθεί ότι η απλή βάδιση βοηθά στη μείωση της οστικής απώλεια.
• Διατροφή. Η σωστή διατροφή αποτελεί ουσιαστική παράμετρο της σκελετικής υγείας, συμμετέχοντας κυρίως στην πρόληψη, αλλά εν μέρει και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των νοσημάτων των οστών.