Αρχική > Δημοσιεύσεις & Παρουσιάσεις σε Συνέδρια > Δημοσιεύσεις σε Ελληνικά Επιστημονικά Περιοδικά > Περίπτωση Σύστοιχων Πολλαπλών Κληρονομικών Εξοστώσεων σε Άνδρα 20 Ετών – Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης

Περίπτωση Σύστοιχων Πολλαπλών Κληρονομικών Εξοστώσεων σε Άνδρα 20 Ετών – Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης

EEXOT
Τόμος 65, (1): 18-21, 2014

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΕΡΜΟΝ, ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Κ. ΣΟΥΚΑΚΟΣ
Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο «Σισμανόγλειο» – Νοσοκομείο «Αμαλία Φλέμινγκ», Μελίσσια, Αθήνα

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι πολλαπλές κληρονομικές εξοστώσεις (ΚΠΕ) είναι ένα γενετικά κληροδοτούμενο νόσημα σύμφωνα με το αυτοσω- μικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας. Ανήκει στις ο- στεοχονδροδυσπλασίες. Αυτές οι παθήσεις αποτελούν μια ομάδα οστικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από ανά­πτυξη έκτοπων χόνδρινων στοιχείων, οι οποίες οδηγούν σε σκελετικές ανωμαλίες. Το 64% των ασθενών με ΚΠΕ έχει οικογενειακό ιστορικό ΚΠΕ. Στη γέννηση, μόνο το 5% των ασθενών με ΚΠΕ έχει κλινικές εκδηλώσεις. Ανακαλύπτο­νται στη διάρκεια της 1ης δεκαετίας της ζωής σε ποσοστό >80%1. Στην ηλικία των 12 ετών, το ποσοστό αυτό προ­σεγγίζει το 96%2,3. Παρουσιάζουμε την περίπτωση άνδρα στον οποίο έγινε η διάγνωση σύστοιχων πολλαπλών εξο­στώσεων σε ηλικία 20 ετών, γεγονός εξαιρετικά σπάνιο. Από τη λήψη οικογενειακού ιατρικού ιστορικού, διαπιστώ­θηκε η ύπαρξη πολλαπλών εξοστώσεων στη μητέρα και στον μεγαλύτερο αδελφό του.

Λέξεις-κλειδιά: Νόσος πολλαπλών κληρονομικών εξοστώ­σεων, οστεοχόνδρωμα, χονδροσάρκωμα, ext1, ext2, ενδια­φέρουσα περίπτωση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η παλαιότερη αναφορά σε κληρονομική πολλαπλή εξόστωση έγινε μόλις το 1814 από τον Boyer. Μια πιο λε­πτομερής περιγραφή της πάθησης εμφανίζεται το 1825 στο Guy’s Hospital. Στη συνέχεια καταγράφονται όλο και περισ­σότερα περιστατικά και περιγράφονται με λεπτομέρεια από

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 1: Συχνότητα εμφάνισης των εξοστώσεων. Για ευκολία στη σχεδίαση παρουσιάζονται μόνο στην αριστερή πλευρά, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι εμφανίζονται μόνο αριστερά.

-18-

Περίπτωση Συστοιχών Πολλαπλών Κληρονομικών Εξοστώσεων σε Άνδρα 20 Ετών
Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης    ||    -19-

 

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι
Εικόνα 2 (α,β,γ,δ,ε):
Επισκόπηση ασθενούς.
τον Jaffe το 19433. Το 1961 και 1963 ο Solomon ασχολήθηκε με την καταγραφή των περιστατικών και με την περιγραφή των κλινικών, παθολογικών, ακτινολογικών και γενετικών χαρακτηριστικών της πάθησης αυτής3.
Η νόσος των πολλαπλών εξοστώσεων αναφέρεται και ως διαφυσιακή ακλασία και είναι αυτοσωμικό επικρατές νόσημα (Online Mendelian Inheritance in Man), χαρακτη­ριζόμενο από πολλαπλά οστεοχονδρώματα σε ολόκληρο τον σκελετό, συνήθως στα μακρά οστά των άνω και κάτω άκρων, και συνδεόμενο με βραχυσωμία και ασύμμετρη α­νάπτυξη των γονάτων και των ποδοκνημικών, η οποία μπο­ρεί να οδηγήσει σε παραμορφώσεις4.τον Jaffe το 19433. Το 1961 και 1963 ο Solomon ασχολήθηκε με την καταγραφή των περιστατικών και με την περι­γραφή των κλινικών, παθολογικών, ακτινολογικών και γενετικών χαρακτηριστικών της πάθησης αυτής3.
Η νόσος είναι γενετικά ετερογενής και έχει συνδεθεί με μεταλλάξεις σε 3 τουλάχιστον γονίδια, υπεύθυνα για την έκ­φραση της πρωτεΐνης εξοστοσίνης (EXT). Η οικογένεια των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της EXT περιλαμβάνει τα εξής γονίδια: EXT1, EXT2, ExTl1, EXTL2 και EXT3. Υπεύθυνες κυρίως για τις πολλαπλές εξοστώσεις είναι οι μεταλλάξεις στα EXT1 και EXT25-7. Η συχνότη­τα της κυμαίνεται σε 0,9-2 περιπτώσεις/100.000 και συχνό­τερα προσβάλλεται η λευκή φυλή. Όπως προαναφέρθηκε η νόσος κληρονομείται κατά τον σωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και υπολογίζεται ότι ποσοστό μεγαλύτερο από 66% ασθενών παρουσιάζουν θετικό οικογενειακό ι­στορικό. Στην περίπτωσή μας, αναφέρεται η ύπαρξη πολ­λαπλών εξοστώσεων στη μητέρα και στον μεγαλύτερο α­δελφό του νεαρού. Ζητήθηκε για λόγους επιστημονικούς να εξεταστούν ακτινολογικά και οι δύο αλλά δεν ήταν δυ­νατόν. Όσον αφορά τον πατέρα, δεν ήταν δυνατό να ελεγ­χθεί, αλλά δεν αναφέρονται σκελετικά προβλήματα. Τα ο­στεοχονδρώματα εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της 1ης
δεκαετίας ζωής. Συνήθως προσβάλλονται τα μακρά οστά αλλά συχνές εντοπίσεις είναι και οι πλευρές, η ωμοπλάτη, η πύελος και το στέρνο, σπανιότερα η σπονδυλική στήλη, ενώ το πρόσωπο και το κρανίο δεν προσβάλλονται. Αν και αποτελούν καλοήθεις βλάβες προκαλούν σκελετικές πα­ραμορφώσεις, που μπορεί να επηρεάζουν την κίνηση, ό­πως βλαισότητα αστραγάλων και γονάτων και να προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις. Σε μελέτες εμφανίζεται ένα 84% το οποίο αναφέρει χρόνιο άλγος το οποίο αποτελεί την αι­τία της χειροτέρευσης της ποιότητας της ζωής τους. Από αυ­τούς το 55% αναφέρει γενικευμένο πόνο8. Αυτή είναι και η κύρια αιτία που οδηγεί τους ασθενείς αυτούς να προχω­ρήσουν σε χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση ανατομι­κής σχέσης των εξοστώσεων με αγγεία, μπορεί να προκληθούν αγγειακές βλάβες, αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση, ακόμη και ανευρύσματα ή ψευδοανευρύσματα. Στην περι­οχή των αρθρώσεων μπορεί να σχηματισθεί θύλακος, που μπορεί να φλεγμαίνει και να είναι επώδυνος.
Αναπτύσσονται συνηθέστερα στις μεταφύσεις, αλλά και στις διαφύσεις, των μακρών οστών (βραχιόνιο, αντιβράχιο, μηριαίο, κνήμη), αλλά συχνά και στα πλατειά οστά (ωμο­πλάτη, πλευρές, λαγόνιες ακρολοφίες) και τους σπονδύ­λους. Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν στα οστά του καρ­πού και του ταρσού και τον αστράγαλο, όπου όμως είναι συνήθως λιγότερο εμφανή, και σπάνια στο κρανίο και τη γνάθο (Εικόνα 1)9.
Είναι συνήθως μεγαλύτερες και περισσότερες γύρω από την άρθρωση του γόνατος και πολύ λιγότερο συχνές στην περιοχή των αγκώνων, όπου τα οστά αναπτύσσονται κατά τον επιμήκη άξονα σε μικρό μόνο βαθμό. Οι επιφύσεις και τα κυλινδρικά οστά του καρπού και του ταρσού, τα οποία

-19-

E.E.X.O.T., Τόμος 65, Τεύχος 1,2014    ||    -20-

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

αναπτύσσονται με ενδοχόνδρια οστεο­ποίηση, δεν προσβάλλονται10.

Είναι συνήθως πολλαπλές και συμ­μετρικές και ποικίλουν σημαντικά σε μέγεθος και αριθμό, από ασθενή σε ασθενή. Στους τυπικούς ασθενείς, ο αριθμός τους ανέρχεται σε έξι. Μερι­κοί ασθενείς έχουν μικρότερες και λιγότερες, ασυμπτωματικές, αλλοιώσεις. Μπορεί να είναι άμισχες ή μισχωτές. Οι άμισχες εξοστώσεις προσφύονται στον φλοιό με ευρεία βάση. Οι μισχωτές έ­χουν μίσχο, ο οποίος εκφύεται από τον φλοιό και συνήθως κατευθύνεται μα­κριά από τον γειτονικό συζευκτικό χόν­δρο. Οι μισχωτές εξοστώσεις είναι πε­ρισσότερο πιθανό να ερεθίσουν υπερ­κείμενα μαλακά μόρια, όπως τένοντες
Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

και μύες, και να συμπιέσουν περιφερι­κά νεύρα ή αγγεία.
Σε ποσοστό 2-5% τα οστεοχονδρώματα μπορεί να εξαλλαγούν σε χον­δροσάρκωμα, που είναι και η δυσμε­νέστερη επιπλοκή. Η κακοήθης εξαλ­λαγή των εξοστώσεων σε χονδροσαρ­κώματα συνδέονται με μεταλλάξεις του γονιδίου ΕΧΤ111. Η διάγνωση και πα­ρακολούθηση των εξοστώσεων στηρί­ζεται στην ακτινογραφία. Πρέπει ο α­σθενής να ελέγχεται ακτινολογικά κάθε χρόνο ή έστω κάθε 2 χρόνια12. Ο λόγος είναι ότι μετά το τέλος της ανάπτυξης δεν δικαιολογείται η αύξηση του μεγέ­θους των εξοστώσεων. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής ελέγχεται για κα­κοήθη εξαλλαγή. Εντούτοις με υπέρη­χο εκτιμώνται επιπλοκές, όπως θρόμβωση αγγείων, ανεύρυσμα ή θυλακίτιδα, με αξονική τομογραφία ελέγχο­νται τα οστεοχονδρώματα στην πύελο, τον ώμο και τη σπονδυλική στήλη και με τη μαγνητική τομογραφία αξιολο­γείται η πίεση του ΝΜ, των νευρικών ριζών και των περιφερικών νεύρων. Ι­διαίτερα σημαντική είναι η χρήση της MRI στην εκτίμηση της κακοήθους εξαλλαγής των οστεοχονδρωμάτων. Η αγγειογραφία χρησιμοποιείται επί κλι­νικών ενδείξεων αγγειακής απόφραξης ή για να επιβεβαιωθεί η παρουσία α­νευρύσματος.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

Νεαρός άνδρας ηλικίας 20 ετών προσήλθε στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας με αναφερόμενο επίμονο άλγος γονάτων και άλγος στους ώμους. Αναφέρονται χρόνια ε­νοχλήματα, αρχικά κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων, τις οποί­ες εγκατέλειψε λόγω αυτών των ενο­χλήσεων. Επίσης αναφέρεται μια εικό­να δυσμορφίας από νεαρά ηλικία στα γόνατα. Δεν αναφέρονται φλεγμονές στο παρελθόν, ούτε κακώσεις. Εκ του ιατρικού του ιστορικού δεν προέκυψε κάποιο χρόνιο παθολογικό νόσημα. Η μοναδική χειρουργική επέμβαση στην οποία έχει υποβληθεί είναι η αμυγδα­λεκτομή σε μικρή ηλικία. Εκ του οικο­γενειακού του ιστορικού αναφέρονται εξοστώσεις μηριαίων οστών στη μητέ­ρα και στον αδελφό, χωρίς να έχουν υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή. Ό­πως αναφέρθηκε και νωρίτερα, παρ’ όλη τη προσπάθειά μας να εξετάσουμε ακτινολογικά τη μητέρα και τον μεγα­λύτερο αδελφό, δεν ήταν δυνατό.

Εικόνα 3: Ακτινογραφία (α) δεξιού ώμου, (β) αριστερού ώμου, (γ) αριστερού γόνατος, (δ) δεξιού γόνατος, (ε) δεξιά κνημοπερονιαία συνοστέωση.

-20-

Περίπτωση Συστοιχών Πολλαπλών Κληρονομικών Εξοστώσεων σε Άνδρα 20 Ετών
Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης    ||    -21-

Δεν έχουμε στοιχεία για το ιστορικό του πατέρα, αν και μας α­ναφέρεται ότι δεν πάσχει από κάποιο γνωστό οστικό ή μεταβολικό νόσημα. Δεν ήταν δυνατό να εντοπίσουμε εμφά­νιση της νόσου σε παλαιότερες γενιές.
Κατά την επισκόπηση του ασθενούς, η βάδιση ήταν με ομαλή και ρυθμική κίνηση. Με τον ασθενή σε όρθια θέ­ση και με τα γόνατα σε πλήρη έκταση, οι επιγονατίδες ήταν συμμετρικές και στο ίδιο ύψος και η κνήμη εμφανίζει τη φυ­σιολογική βλαισότητα σε σχέση με τον μηρό. Παρατηρείται μη φυσιολογική διόγκωση της έσω και έξω επιφάνειας του άνω τριτημορίου έκαστης κνήμης, με έμφαση κυρίως στη δεξιά στο ύψος της κεφαλής της περόνης. Κατά την κλινι­κή εκτίμηση διαπιστώθηκε πλήρης κάμψη/έκταση των γο­νάτων, χωρίς ευαισθησία κατά τις ειδικές δοκιμασίες εξέτα­σης. Ψηλάφηση της παραμόρφωσης του άνω τριτημορίου στην έσω επιφάνεια της κνήμης δεξιά και αριστερά, καθώς και της έκαστης έξω επιφάνειας του άνω τριτημορίου στο ύψος της κεφαλής της περόνης. Δεν αναφέρθηκε άλγος κα­τά την ψηλάφηση. Δεν παρατηρήθηκε μυϊκή ατροφία. Η ε­ξέταση των αντανακλαστικών ήταν κατά φύση και κατά την αδρή νευρολογική εκτίμηση δεν διαπιστώθηκε εμφανή παθολογία. Δεν παρατηρήθηκαν οιδήματα κάτω άκρων. Α­ναφέρεται άλγος γονάτων κατά τη βάδιση και κατά την πο­λύωρη ορθοστασία. Επίσης διαπιστώθηκε βλαισοπλατυποδία χωρίς την ύπαρξη οστικών αλλοιώσεων στις ποδοκνημικές αρθρώσεις και στα οστά του ταρσού (Εικόνα 2).
Όσον αφορά την ωμική ζώνη και τα άνω άκρα, κατά την επισκόπηση παρατηρήθηκε μικρή προς τα κάτω μετατόπι­ση της αριστερής ωμοπλάτης. Δεν παρατηρήθηκε μυϊκή α­τροφία στην οπίσθια θωρακική χώρα. Από την αδρή νευ­ρολογική εκτίμηση δεν προέκυψε νευρολογική σημειολο­γία. Το εύρος της κίνησης των άνω άκρων ήταν φυσιολο­γικό. Κατά την ψηλάφηση του δικέφαλου, παρατηρείται η ύπαρξη οστικής παραμόρφωσης στην έσω επιφάνεια των βραχιονίων. Ο ασθενής αναφέρει άλγος κατά τη δοκιμα­σία προς τα έξω στροφής και απαγωγής του ώμου. Εστιά­ζει το άλγος στην έσω επιφάνεια του βραχιονίου. Το άλγος είναι ισχυρότερο στο αριστερό βραχιόνιο. Ο ασθενής εμ­φανίζει άλγος κατά την κάμψη του βραχιονίου, κατά τη σύ­σπαση δηλαδή του δικεφάλου. Αναφέρει ότι αρκετά χρό­νια δεν ασκεί αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν ιδι­αίτερη καταπόνηση των άνω άκρων λόγω του άλγους (Ει­κόνα 2). Εκ του ακτινολογικού ελέγχου προέκυψαν σύστοι­χες πολλαπλές εξοστώσεις στο δεξιό και αριστερό βραχιόνιο οστό, στο άνω τριτημόριο κνήμης άμφω, καθώς και κνημοπερονιαία συνοστέωση στο κάτω τριτημόριο της δε­ξιάς κνήμης. Δεν προέκυψαν αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, ισχίων και λεκάνης (Εικόνα 3).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η νόσος των κληρονομικών πολλαπλών εξοστώσεων είναι μια σπάνια πάθηση. Συνήθως η διάγνωσή της γίνε­ται σε μικρή ηλικία. Σπάνια, όπως στη δική μας περίπτω­ση, η διάγνωση να γίνει μετά την ενηλικίωση, διότι τα κλι­νικά της συμπτώματα, ωθούν τους γονείς να απευθυνθούν σε Ορθοπεδικό πολύ νωρίτερα. Το ενδιαφέρον στη δική μας περίπτωση είναι ότι ο νεαρός άνδρας προσήλθε σε η­λικία 20 ετών, παρόλο το οικογενειακό ιστορικό και τις ενοχλήσεις που αναφέρει αρκετά χρόνια. Δυστυχώς χωρίς παλαιότερες ακτινογραφίες δεν μπορούμε να γνωρίζουμε την αλλαγή των εξοστώσεων με την πάροδο των ετών. Ε­πίσης ενδιαφέρον και ιδιαίτερα σπάνιο είναι και η σύστοι­χη παρουσία των εξοστώσεων. Έγινε σύσταση στον ασθε­νή και στους γονείς του για επανεκτίμηση κάθε χρόνο, ώ­στε να παρακολουθείται η πιθανή εξαλλαγή των εξοστώ­σεων. Ζητήθηκε επίσης εκτίμηση από εξειδικευμένο

Ορθο­πεδικό Χειρουργό σε όγκους οστών, σε ογκολογικό Νοσο­κομείο. Δεν προχωρήσαμε προς το παρόν σε χειρουργική εκτομή των εξοστώσεων διότι θα έπρεπε να πραγματοποι­ηθούν πολλά σε αριθμό εργώδη χειρουργεία και ο ασθε­νείς δεν δηλώνει πρόθυμος προς το παρόν να χειρουργηθεί. Λόγω του μεγέθους και του αριθμού των εξοστώσε­ων εκτιμήθηκε ως πολύ επικίνδυνη η εκτομή τους, εκτιμώ­ντας επίσης ότι μέχρι στιγμής ο ασθενής δεν αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα από την ύπαρξή τους. Βέβαια σύμ­φωνα με τη βιβλιογραφία, η έγκαιρη εκτομή τους, μειώνει την πιθανότητα εξαλλαγής τους σε κακοήθεις όγκους. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα ληφθεί μετά από τη συνεκτίμηση με τον ειδικευμένο Ορθοπεδικό Χειρουρ­γό σε όγκους οστών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Solomon. Hereditary multiple exostosis, Johannesburg, South Africa. From the Royal National Orthopaedic Hospital and the Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, London. J Bone Joint Surg 1963; 45Β(2):292-304.
  2. Schmale GA, Conrad EU, Raskind WH. 1994. The natural history of hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg 76A:986-992.
  3. Legeai-Mallet L, Munnich A, Maroteaux P, Le Merrer M. Incomplete penetrance and expressivity skewing in hereditary multiple exostoses. Clin Genet 1997; 52:12-6.
  4. Philippe C, Porter DE, Emerton ME, Wells DE, Hamish AR. Simpson W, Monaco AP. Mutation Screening of the EXT1 and EXT2 Genes in Patients with Hereditary Multiple Exostoses. Am. J. Hum. Genet. 1997; 61:520-528.
  5. Wuyts W, Van Hul W, De Boulle K, Hendrickx J, Bakker E, Vanhoenacker F, Mollica F, LGdecke HJ, Sayli BS, Pazzaglia UE, Mortier G, Hamel B, Conrad EU, Matsushita M, Raskind WH, Willems PJ. Mutations in the EXT1 and EXT2 Genes in Hereditary Multiple Exostoses. Am. J. Hum. Genet. 1998; 62:346-354.
  6. WimWuyts, Wim Van Hul, Kristel De Boulle et al. Mutations in the EXT1 and EXT2 Genes in Hereditary Multiple Exostoses. Am. J. Hum. Genet 1998; 62:346-354.
  7. R. Stieber, K. A. Pierz and J. P. Dormans. Hereditary Multiple Exostoses: A Current Understanding of Clinical and Genetic Advances. The University of Pennsylvania. Orthopaedic Journal 2001; 14: 39-48.
  8. Darilek, C. Wicklund, D. Novy, A. Scott, M. Gambello, D. Johnston and J. Hecht. Hereditary Multiple Exostosis and Pain. J Pediatr Orthop 2005; 25(3):369-376.
  9. Gregory A. Schmale et al. The Natural History of Hereditary Multiple Exostoses. The Journal of Bone and Joint Surgery 1994; 76A(7):986-992.
  10. Shapiro F, et al. Hereditary Multiple Exostoses. JBJS 1979; 61A(6):815-824.
  11. Francannet C, Cohen-Tanugi A, LeMerrer M, et al. Genotype- phenotype correlation in hereditary multiple exostoses. J Med Genet 2001; 38:430-4.
  12. E. Porter, L. Lonie, M. Fraser, C. Dobson-Stone, J. R. Porter, A. P. Monaco, A. H. R. W. SimpsonSeverity of disease and risk of malignant change in hereditary multiple exostoses. A Genotype- Phenotype Study. J Bone Joint Surg 2004; 86B(7):1041-1046.

EEXOT
Τόμος 65, (1): 18-21, 2014

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΕΡΜΟΝ, ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Κ. ΣΟΥΚΑΚΟΣ
Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο «Σισμανόγλειο» – Νοσοκομείο «Αμαλία Φλέμινγκ», Μελίσσια, Αθήνα

-21-

Ο Συντάκτης: Παναγιώτης Αδαμόπουλος

Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών. Eπιμελητής Γ.Ν. Κορίνθου

Δείτε Επίσης

ορθοπαιδικός κόρινθος ορθοπεδικός

Αμφοτερόπλευρη Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος και Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου σε Ωχρονοσική Αρθροπάθεια – Παρουσίαση Εξαιρετικά Σπάνιας Περίπτωσης & Βιβλιογραφική Ενημέρωση

EEXOT Τόμος 66, (4): 155-160, 2015 ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ Α. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΔΡΟΥΤΣΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΓΑΒΡΑΣ ΜΙΧΑΛΗΣ, ΣΟΥΚΑΚΟΣ Κ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ …