Μη Ανατασσόμενο Οπίσθιο Εξάρθρημα Αγκώνα, «Εφιαλτική Τριάδα» και Εισχώρηση της Κεφαλής Κερκίδος στον Ωλεκρανικό Βόθρο – Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης

Παναγιώτης Αδαμόπουλος 01/10/2014 Δημοσιεύσεις σε Ελληνικά Επιστημονικά Περιοδικά 980 Προβολές

EEXOT
Τόμος 65, (4): 107-109, 2014

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ MD, ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΕΡΜΟΝ MD, ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
Κ. ΣΟΥΚΑΚΟΣ MD, PHD
Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «Σισμανόγλειο – Αμαλία Φλέμινγκ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Τα μη ανατασσόμενα εξαρθρήματα του αγκώνα με συνοδό κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης και κεφαλής κερκίδας, κακώσεις που αναφέρονται λόγω της σοβαρότητάς τους και ως «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα»^1,2,3,4 είναι εξαιρετικά σπάνια. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς με πολύ βαρύ ιατρικό ιστορικό, με οπίσθιο εξάρθρημα αριστερού αγκώνος με συνοδό κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης και κεφαλής κερκίδας, στο οποίο δεν επετεύχθη κλειστή ανάταξη του εξαρθρήματος υπό αναισθησία και κατά την ανοιχτή ανάταξη βρέθηκε και αφαιρέθηκε η κεφαλή της κερκίδας από τον ωλεκρανικό βόθρο⁵. Εν συνεχεία τέθηκε εξωτερική οστεο-σύνθεση. Παρουσιάζουμε την περίπτωση διότι η λεγόμενη «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» με μετατόπιση της κεφαλής της κερκίδας εντός του ωλεκρανικού βόθρου, καθιστώντας μη ανατάξιμο το εξάρθρημα, είναι εξαιρετικά σπάνια κάκωση.

Λέξεις -Κλειδιά: «εφιαλτική τριάδα αγκώνα», εξάρθρημα αγκώνα, κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα εξαρθρήματα του αγκώνα είναι τα δεύτερα σε συχνότητα εξαρθρήματα μεγάλης άρθρωσης μετά από αυτά του ώμου⁶. Διαχωρίζονται σε απλά και σύνθετα, ανάλογα από την συνύπαρξη κατάγματος ή όχι. Κατάγματα της κεφαλής κερκίδας εμφανίζονται στο 12% των εξαρθρημάτων αγκώνα⁷. Τα εξαρθρήματα αγκώνος με συνοδό κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης είναι από μόνα τους σπάνια και εμφανίζονται μόνο στο 2% – 15% στους ασθενείς με εξάρθρημα αγκώνα^8,9 και

εμφανίζονται επίσης στην επονομαζόμενη «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» (The ‘terrible triad’ of the elbow)^10,11, η οποία είναι μια πολύ σοβαρή κάκωση, δύσκολη στην αντιμετώπιση και με φτωχή πρόγνωση, την οποία παρουσίασε πρώτη φορά το 1996 ο Hotchkiss^12,13. Η κάκωση αυτή αποτελείται από εξάρθρημα αγκώνα και συνδυασμό τριών βλαβών:

Κάταγμα κεφαλής κερκίδας
Κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης
Ρήξη έσω πλαγίου συνδέσμου

Οι μηχανισμοί κάκωσης που προκαλούν τη συγκεκριμένη κάκωση είναι:

πτώση με τον αγκώνα σε μερική κάμψη,
πτώση με τον βραχίονα σε υπτιασμό,
πτώση με τον αγκώνα σε βλαισότητα¹⁴,
πτώση με το άκρο σε υπερέκταση.

Παρόλη τη σοβαρότητα, συνήθως είναι αποτέλεσμα χαμηλής ενέργειας κάκωση¹⁵. Η κάκωση αυτή έχει πολύ κακή πρόγνωση και πολύ συχνά επανεξαρθρήματα^16,17,18.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άνδρας ασθενής ετών 45 διακομίσθη στο νοσοκομείο μας με εξάρθρημα δεξιού αγκώνος μετά από πτώση. Εκ του ακτινολογικού ελέγχου προέκυψε οπίσθιο εξάρθρημα αγκώνος, με συνοδό υποκεφαλικό κάταγμα κεφαλής κερκίδας και κάταγμα κορωνοειδούς απόφυσης τύπου ΙΙ κατά Regan-Morrey (εικόνες 1,2,3,4). Κατά τη κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκε αγγειακή βλάβη. Ο ασθενής ήταν μη συνεργάσιμος και παρουσίαζε σοβαρό ιατρικό ιστορικό. Έπασχε από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση κάθε 48ώρες τα τελευταία δύο χρόνια, από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ινσουλινοθεραπευόμενος, από στεφανιαία νόσο και βαριά καρδιακή ανεπάρκεια (τελευταίος υπέρηχος καρδιάς με αναφερό-

-107-

E.E.X.O.T., Τόμος 65, Τεύχος 4, 2014 || -108-

Αδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΜαρούσιΑδαμόπουλος Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Μαρούσι

μενο κλάσμα εξώθησης 25%). Έφερε βηματοδότη δεξιά ο οποίος είχε αντικατασταθεί δύο φορές λόγω λειτουργικών προβλημάτων, γεγονός που επιβεβαιώθηκε από τον έλεγχο της εταιρίας κατασκευής του η οποία διενέργησε έλεγχο και βρέθηκε να λειτουργεί μόνο κολπικά κι όχι κοιλιακά. Ο καρδιολογικός έλεγχος έδειξε ότι δεν ήταν απαραίτητη η αντικατάστασή του πριν τη χειρουργική επέμβαση.

Πραγματοποιήθηκε προσπάθεια κλειστής ανάταξης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η οποία απέτυχε. Ακολούθησε προσπάθεια υπό καταστολή, η οποία επίσης απέτυχε. Προγραμματίστηκε χειρουργική επέμβαση μετά από τον προεγχειρητικό έλεγχο και την ενημέρωση του ασθενούς και των συγγενών ότι λόγω των συνοδών παθήσεων η επέμβαση ήταν υψηλότατου κινδύνου. Αδύνατη κρίθηκε από τους αναισθησιολόγους η περιοχική αναισθησία (μασχαλιαίου block) λόγω διαβητικής αγγειοπάθειας.

Προχωρήσαμε υπό γενική αναισθησία και με πρόθεση λόγω της κρίσιμης γενικότερης κατάστασης του ασθενούς να διενεργηθεί η, όσο το δυνατόν πιο γρήγορη χειρουργική επέμβαση. Ακολούθησε έξω προσπέλαση του αγκώνα και κατά τη είσοδο στην άρθρωση βρέθηκε ακέραιη η κεφαλή της κερκίδας εντός του ωλεκρανικού βόθρου. Αφαιρέθηκε η κεφαλή της κερκίδας και τεμάχια μαλακών μορίων που βρίσκονταν εντός της άρθρωσης (εικόνα 5). Έγινε συρραφή του θυλάκου και του έξω πλαγίου συνδέσμου με διοστικά

ράμματα. Δεν διενεργήθηκε προσπάθεια οστεοσύνθεσης της κεφαλής της κερκίδας διότι υπήρχε μεγάλη πιθανότητα νέκρωσης και της κορωνοειδούς απόφυσης λόγω του μικρού μεγέθους του τεμαχίου. Βασική παράμετρος για τις επιλογές μας κατά τη διάρκεια της επέμβασης ήταν το αίτημα του αναισθησιολόγου για συντόμευση χρονικά της επέμβασης, λόγω κινδύνου για τη ζωή του ασθενή. Εν συνεχεία ακολούθησε ανάταξη και σταθεροποίηση με διαωλεκρανική βελόνα τύπου Steinman με τον αγκώνα σε κάμψη 70° (εικόνα 6). Τοποθετήθηκε η εξωτερική οστεοσύνθεση με δύο στηρικτικούς κοχλίες επί του βραχιονίου και δύο επί της ωλένης και κλειδώθηκε στις 70° (εικόνες 7,8,9,10,11).Ακολούθησε ακτινολογικός έλεγχος και συρραφή κατά στρώματα. Ο ασθενής αποσωληνώθηκε επιτυχώς. Εξήλθε από το νοσοκομείο 7 ημέρες μετά την επέμβαση, απύρετος και με άριστη εικόνα του τραύματος. Αφαιρέθηκαν τα ράμματα 15 ημέρες μετά. Δεν παρουσιάστηκε μόλυνση στις πύλες εισόδου των στηρικτικών κοχλιών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Στις τρείς εβδομάδες αφαιρέθηκε η βελόνα και ακολούθησε απασφάλιση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στον αγκώνα για την έναρξη ελεγχόμενης κίνησης κάμψης/ έκτασης του αγκώνα λόγω της αναμενόμενης αστάθειας. Ο ασθενής ξεκίνησε πρόγραμμα φυσικοθεραπειών με παθητική και ενεργητική κάμψη και έκταση. Αφαιρέσαμε την εξωτερική οστεοσύνθεση στις 6 εβδομάδες.

-108-

ΜΗ ΑΝΑΤΑΣΣΟΜΕΝΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΑΓΚΩΝΑ, «ΕΦΙΑΛΤΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ» ΚΑΙ ΕΙΣΧΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΕΡΚΙΔΟΣ ΣΤΟΝ ΩΛΕΚΡΑΝΙΚΟ ΒΟΘΡΟ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ || -109-

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η «εφιαλτική τριάδα του αγκώνα» είναι μια σπάνια κάκωση και σαφώς η εμπειρία μας στην αντιμετώπισή της είναι βιβλιογραφική κι όχι κεκτημένη. Μελετώντας τη βιβλιογραφία αναφέρεται ως μέθοδος η ανοικτή ανάταξη, με οστεοσύνθεση της κεφαλής της κερκίδας και της κορωνοειδούς απόφυσης, καθώς και η αποκατάσταση του έσω ή έξω πλαγίου συνδέσμου, όπου αυτό είναι δυνατόν¹⁹. Η χρήση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι από τις μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί²⁰. Στην περίπτωσή μας δεν ήταν δυνατή η οστεοσύνθεση της κορωνοειδούς απόφυσης διότι το κάταγμα ήταν τύπου ΙΙ, το τεμάχιο ήταν πολύ μικρό, και η κεφαλή της κερκίδας ήταν εντελώς αποκομμένη (βρέθηκε εντός του ωλεκρανικού βόθρου) και επιλέξαμε να μην την οστεοσυνθέσουμε. πραγματοποιήθηκε συρραφή του έξω πλαγίου συνδέσμου και τέθηκε εξωτερική οστεοσύνθεση. Η κατάσταση της υγείας του ασθενούς δεν μας επέτρεπε χρονοβόρες μεθόδους. Μετά την αφαίρεση της διαωλεκρανικής βελόνας και την απασφάλιση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στις τρεις εβδομάδες, ξεκίνησε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με παραδεκτά αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA, Jr, Green DP Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. Vol I, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:929-1024.
Sotereanos DG, Darlis NA, Wright TW, et al.: Unstable fracturedislocations of the elbow. Instr Course Lect2007, 56:369-76.
Mudgal CS, Jupiter JB: New concepts in dislocations of the elbow. Techniques in Orthopaedics2006, 21:347-362.
Roberto Seijas, Oscar Ares-Rodriguez, Adolfo Orellana, Daniel Albareda, Diego Collado, ManelLlusa. Terrible Triad of the elbow. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):335-9
Giannoudis PV, Soucacos PK. Posterior elbow dislocation associated with displacement of the radial head into the troclear notch. Department of Orthopaedics and Trauma, St James’s University Hospital, Leeds UK. Acta Orth Hellenica volume 52 (1):85-86, 2001.
Linscheid RL. Elbow dislocations. In: Morrey BF Ed, The elbow and its disorders. Philadelphia, WB Saunders Company 2010; 414-32.
Raman R, Srinivasan K, Matthews SJ, Giannoudis PV. Bilateral radial head fractures with elbow dislocation.Orthopedics. 2005 May; 28(5):503-5.
Selesnick FH, Dolitsky B, Haskell SS. Fracture of the coronoid process requiring open reduction with internal fixation. Acase report. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:1304-1306.
Morrey BF. The elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2000
Ring D, Jupiter Jb, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J BoneJoint Surg Am 2002; 84-A:547-551.
Doornberg JN, van Duijn J, Ring D. Coronoid fracture height in terrible-triad injuries. J Hand Surg Am 2006; 31:794-797.
Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA, Jr, Green DP Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. Vol I, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:929-1024
Lill H, Korner J, Rose T, Hepp P Verheyden, P Josten C. Fracture-dislocations of the elbow joint—strategy for treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:31-7
Pugh DM, McKee MD. The “terrible triad” of the elbow. Tech Hand Up ExtremSurg 2002;6:21-9
Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee MD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radialhead and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1122-30
Bousselmame N, Boussouga M, Bouabid S, Galuia F, Taobane H, Moulay I. Fractures of the coronoid process [in French].Chir Main 2000;19:286-93
O’Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable elbow. Instr Course Lect 2001 ;50:89-102
Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid.J BoneJointSurgAm 2002;84:547-51
Juan Rodriguez-Martin &Juan Pretell-Mazzini & Eva Maria Andres-Esteban &Ricardo Larrainzar-Garijo. Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review. International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:851-860.
Roberto Seijas, Oscar Ares-Rodriguez, Adolfo Orellana, Daniel Albareda, Diego Collado, ManelLlusa. Terrible Triad of the elbow. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):335-9